お名前
郵便番号
メールアドレス
生年月日
症状
施術希望日・時
(施術後すぐ良くなる人、好転反応でチョット悪くなってその後良くなる人、2
〜3日後から改善する人など、イロイロありますが心配はなさらないで下さい)
メッセージ
お支払いの記事
楽になった方、お支払いは下記へお願いします
振込先 もみじ銀行戸坂支店
口座名義 カミガキ リュウソウ
口座番号 (普)0242467
施術後のご感想
(お喜びの声を聞かせてください)